2012年8月　妊娠中の気になる感染症2

前回の続きであくまでも概略をまとめます。詳しくは医療施設で相談してみてください。
Aｸﾞﾙｰﾌﾟ：梅毒・B型肝炎・成人性T細胞性白血病・風疹・AIDS
梅毒は性病の一種で今では稀ですが感染している方もいます。妊娠の極初期に梅毒であっても胎児には異常がほとんどありません。胎児への感染はまず母体から胎盤に感染し、胎盤に病巣を作ってから胎盤から胎児に感染します。従って直接母体から胎児に感染するのではないのです。そのため胎盤が形成されるまでに治療を開始していれば先天梅毒ということにはなりません。
B型肝炎は症状がある方よりキャリアの方が多いです。原則妊娠中ではなく、出生時に新生児に感染します。そのためB型肝炎のＨＢｅ抗原陽性の方は新生児への抗体投与が公費で無料化されています。
成人性Ｔ細胞性白血病はウイルスによって感染しリンパ球経由で感染します。これも原則胎児の段階での感染はありません。出生後、感染者のリンパ球の入ったものを摂取すると感染します。その代表例が母乳です。ただウイルスそのものがリンパ球内にいないとすぐ死滅するので母乳を凍結することによってリンパ球を膨化させ壊すことによってウイルスは死滅します。色々な考えもあってそんなに頻度が高くは無いから直接母乳もあげても一緒ですという指導をする医療施設もありますが私個人の見解としては、その結果、もし感染が成立した際、一生後悔するのは間違いないので感染者は直接母乳を与えずに冷凍後の母乳を与えるように話しています。
風疹はなぜか予防接種をしても抗体がうまくついていない方もいます。その抗体値が低力価ですと高密度に風疹の患者と接触を続けると胎児のみに感染することもあり、風疹抗体価（ＨＩ）が8倍もしくは16倍の方には注意を喚起しています。8倍未満は抗体が無いので逃げ惑うしかないです。
ＡＩＤＳは胎児に感染します。感染の可能性を下げる治療法もありますので特殊にはなりますがもし母体に感染していれば治療を行うことになります。
詳しくは医療施設できいてください。
なお当院の事務パートの方を現在1名募集中です。興味ある方は下記電話番号まで！

2012年7月　妊娠中の気になる感染症１

TVの力は絶大なのをひしひし感じています。というのも保育園の先生や小児科の看護師さんが妊娠された時、説明していたサイトメガロウイルス感染症なども妊婦さん自身から質問が多数くるようになりました。ただ質問であるのではなく、いかにも「煽られた」感一杯の状態で不安だらけの方もいます。
妊娠中になると良くない感染症は実はたくさんあってどれを対象に知っておけばいいのかは一概に決められません。今回はその病名を挙げて見ます。私が敢えて分別用にグループ別けをしますと・・・
A：梅毒・B型肝炎・成人性T細胞性白血病・風疹・ＡＩＤＳ
B：トキソプラズマ感染症
C：りんご病（伝染性紅斑症・パルボウイルスB19感染症）、サイトメガロウイルス感染症
D：麻疹（はしか）・水痘(水疱瘡)
E：外陰ヘルペス感染症・尖圭コンジローマ（HPV感染症）
F：腟細菌叢からGBS（B群溶血連鎖球菌）出現
G：C型肝炎
などになります。
Aは母子手帳にも率先して妊娠中に検査を実施してしたほうがよいとされている項目で公的補助金も交付されている項目です。Bは調べた方がよいと産婦人科医は考えていて、検査を行う施設が多い項目です。Cは重要なのですが治療法も予防接種も無いので公費補助金対象ではなく、さらに自費検査とすると高額なものです。DはABCEと比べると胎児への影響は軽めで既に予防接種を受けていることが多い項目です。Eはその感染症になっている人がその対象になります。Fは補助金が出ませんが分娩時に対応策があるのでそれを実施します。Gは新生児への感染を防止する術が無いのですが医療行為を行う上で必要とされている検査です。
次回からこれらを詳しく話します。もし次号を待ってられない方は、今かかっているクリニックか、当院へご相談ください。

2012年2月　乳癌治療中の方の婦人科検診の必要性

国策で子宮頸癌・乳癌検診を年齢5歳区切りで受診できる無料券が送られています。20歳以上で50歳までの方は、その券を手にしたことがある方もいらっしゃるはずです。ドラマや映画などでも乳癌のはなしが出てくるので検診を受けた方も多いかと思います。その中で乳癌を発見しその治療を開始した方もいらっしゃるかと思います。
子宮体部癌と同じく、乳癌の多くが女性ホルモン依存性です。正確に書きますと乳癌細胞にエストロジェンレセプターがある方が多いということになります。エストロジェンレセプターがあるということは卵巣から出る女性ホルモンであるエストロジェンがあると癌が大きくなり広がることを意味します。そのためエストロジェンレセプターがある方は卵巣から出るエストロジェンの効果と拮抗しあって結果的にエストロジェンの効果をなくするようにする薬を服用することで乳癌の再発防止・治療の効果が得られます。
その薬の代表がノルバテックスです。そのジェネリックではタスオミンやレスポールなどがあります。しかし、これらの薬の副作用があり、子宮の内膜への影響や卵巣が腫れてくるようなことがあります。これら薬品の添付文書にも「注意の基本」として使用中は子宮体癌検査などの子宮疾患の検索と卵巣の腫大などの検査を定期的に行うように指示しています。乳癌の治療をし、この薬を処方している外科の先生がこの事をご存じないことはありえませんが言葉足らずで患者様に伝わっていないこともあり、もし、これらの薬でしっかり治療中の方は婦人科受診される方がよいと考えます。
最近、これらのお薬を飲んでいるのに、この事をご存じなかった患者様が非常に多かったので書いてみました。

2012年1月　閉経の頃は人生の折り返し点

あけましておめでとうございます。
私が研修医だった30年以上昔の頃は日本人の閉経年齢は「42歳」くらいでした。それが、あっという間に「45歳」と説明を変更しなくてはならなくなったかと思うまもなく「48歳」という説明になりました、でもそれもまた変更され今では「51～53歳」くらいになっています。閉経の時期には皆さんが良く相談に来られる更年期障害の症状を起こしていることも多いです。更年期障害に対してはほかの生活習慣病からくる症状と混じっていることもあるのでそれを鑑別診断しつつ、ホルモン補充療法（HRT）や漢方による治療、あるいはよく医師とお話するだけでも改善することが多いです。その際、更年期障害で受診された方は「もう年だから仕方ないと思ってます」とか非常にネガティブなことをおっしゃる方も多いです。
日本人女性の平均寿命は80歳を越えています。物心がしっかりつくのはやはり中学生くらいからですよね・・・ですので50歳から13年引いて、37年間：これが物心ついてから閉経までの年数。そして50歳に37年足して87歳で平均寿命となると、ざっくりした計算が出来ます。つまり閉経期の年齢は人生のちょうど折り返し点となります。したがって閉経以降の人生はスゴく長いので、その生活のQOL（quality of life）が更年期障害で下がるなら治療を考えるのもよいかと思います。決して女性の閉経は「もう年・・・」ではありません。
　なお、良くこれを読んでくださる当院の患者様から字が小さいといわれ今回は簡潔にして字数減らしてみました（決して、今回の内容の対象者の年齢を考慮して文字を大きくさせたわけではありません）。

2011年11月　本当に更年期障害？

最近「更年期障害といわれて、ＯＣ（低用量ピル）を処方されているのですが、どうしたらいいですか？」という患者様をよく見受けます。たいていそのような質問のある方は40代前半です。近年の閉経年齢は50歳ちょっとが平均値です。もちろん、人によっては早くに閉経してしまう方もいらっしゃるので年齢だけで判断は出来ません。当院でも十数名の早発閉経(35歳未満で閉経してしまう)の患者様の治療・管理を行っています。
しかし、相談においでになっている方は実際には閉経していない方がほとんどで月経周期が2ヶ月とかにあいたのならまだしも、28日前後の周期できちんと月経が来ているにもかかわらず、更年期障害症状に似た自覚症状（動悸・倦怠感・肩こり・温度感覚のずれなど）があると早速「更年期！」と診断されて、なぜかＯＣが処方されます。当然、更年期ではないのでＯＣは月経前症候群からの症状なら効果が少しはありますが、中には甲状腺機能亢進症の方も混じっていて、その場合は全く効果がない方もありました。また、基礎体温を付けさせて(つけることはいいことですが)、無排卵が一度でもあると40歳超えている方は更年期との診断を受けてしまっています。もちろん無排卵は閉経していなくても色々な理由で起こるので(むしろ閉経してない場合の方が多い)、ＯＣでは効果が無いことがほとんどです。不正性器出血の場合も同様で、その出血は閉経が近いためといわれてＯＣが処方されています。不正性器出血はＯＣでコントロールはできますが本来の診断結果で処方されていないので、いかがなものか？とも感じます。
私が思うに一番困るのは女性の感覚から更年期といわれること自体が「ああ、もう更年期になっちゃったんだ」という心の傷になって悩んでいる方が多い点です。もし、更年期といわれて、でも、なんか違う感じがすると思われたらほかのクリニックなどで相談してみるのも良いかもです。
本来、更年期障害症状は「閉経後であり」・「エストロジェン（Ｅ２）が低値」・「ＦＳＨ（エストロジェンを出すように命令するホルモン）が高値」の3つの事柄が出現し診断されます。

2011年10月　助産院とのつながり

分娩場所にはしっかりした違いがないのですが、医療施設をあえてわけるとすると大学病院・一般総合病院・産婦人科専門病院・産婦人科診療所・助産院になります。当院では分娩医療施設側がOKをだした妊娠週数まで妊婦健診を行っています。帰省分娩であっても妊娠9ヶ月くらいまで診察させていただいています。同様に助産院などは法的に緊急時用の受け入れ病院との正式な提携が必要で助産院では無理な状況に陥った場合、必ず助けてくれるバックアップ病院が存在します。それとは別に、日頃、何かとクリニック・病院レベルで検査すると便利な内容（貧血とか超音波所見の細かいところなど）など助産院にとって困ることが多く、その点に関して当院は数軒の助産院と連携をもって妊婦様を診察させていただいています。つまりこの状況は助産院のアットホームさに医療施設レベルの検査･診療(これを当院が受け持つ)、もしもの時には助産院から正式な提携病院へ、あるいは当院から３次周産期救急病院に直接母児搬送なども可能にしています。
また助産院の院長は直接妊婦様に携帶番号を教えていらっしゃるところが多く、連絡が常に取れています。また、当院も開院当初から３６５日２４時間患者様と連絡がとれる状況にしていますので助産院と当院と提携病院の３者で妊婦様の管理はほとんど漏れなく常時となり、まさかの時でも常に診療が可能となっています。もちろん分娩を扱っている病院では当然常にオンコール状態なので連絡がつきますが、このように助産院でも同様に連携をとることにより可能になっているところもあるのを知っておきましょう。
一方、帰省分娩などの妊婦様に対し妊娠２０週くらいまでで妊婦健診をやめてしまうクリニックなどでは、たいてい診療時間を過ぎた瞬間に連絡がつかなくなる所が多いです。
分娩施設が減っている昨今、助産院（当院と連携している）の方が診療のみを行っているクリニックよりも連絡がつきやすいという不思議なことが起こっているのも興味深いです。

2011年9月　子宮頸癌ワクチンについて

このたび、当院も公費の子宮頸癌ワクチン接種に協力することにしました。
当初、サーバリックスを接種する医療機関が多数接種に協力することに名乗りを上げていたので在庫不足（実際にそうなった）に陥るのが目に見えていたのと、今回８月２６日に発売になったガーダシルという新しい予防接種がでることがその時点でわかっていたので、手を挙げませんでした。在庫に関しては新型インフルエンザの予防接種の時もできる限りの努力をし注射を集め接種していました。今回もサーバリックスを集めることはできたので在庫の問題は何とかなるとしても当初参加しなかった一番の理由は新しいワクチンが出るのが知っていてサーバリックスを接種するのに抵抗を感じたからです。当院の考えとして予防接種はできる限り性能がいいものを選択すべしと思っています。たとえばインフルエンザや日本脳炎の予防接種などもチメロサール（有機水銀の防腐剤）の入っていないものだけを使用しています。
同様にサーバリックスは２価ワクチンでＨＰＶの１６型と１８型を防ぎますが、新しく発売されたガーダシルは４価ワクチンでＨＰＶの１６型・１８型に加えて６型と１１型を４種類のＨＰＶを防げます。６型と１１型のＨＰＶは尖圭コンジローム（外陰部に疣のできる病気）の原因になります。まれに尖圭コンジロームをもったまま分娩すると新生児に感染し、赤ちゃんの喉の声帯付近に疣ができて呼吸困難などを起こすことのある「再発性呼吸器乳頭腫症」を発症します。ガーダシルならそれも防ぐことができる可能性が高くなるので、このガーダシルの発売を待っていました。というのも性交渉がある女性の場合は一刻も早く頚癌を予防しなければならないのでサーバリックスは非常に意義があります。しかし、公費対象である年齢層の女性は性交渉がまだ無い方が多くそれが前提なら２価より４価でさらに防げるよほうが良いと考えました。私の娘に対してもガーダシルを接種するためにサーバリックスを接種せずに待ってました。私は家族にするのと同様に患者様にも対応するのが当然と考えているので、今回、当院の公費接種希望者をお待たせしてしまった次第です。
この号が発行される頃にはガーダシルも横浜市の公費対象になっているはずなので、それで実施できると思います。ワクチンは画期的で効果的です。ご検討ください。

2011年8月　子宮内膜過形成について

子宮内膜過形成（endometrial hyperplasia）はそれほどよくみうける病気ではありません。でも、産婦人科のクリニックで説明の際に耳にされることもあるかと思います。
子宮内膜は卵巣から出ている女性ホルモンのうちエストロジェン（卵胞ホルモン）の影響を受けて分厚くなっていき受精卵が子宮の内腔に着床に必要で「種を撒いた時の花壇の土」のような役目をします。そのため排卵日のころは超音波検査でみてみると子宮内膜の厚みは前後合わせて１０mm前後あります。妊娠されると内膜の厚みは２０mm以上になります。この所見は子宮内膜過形成という「病名」ではなく子宮内膜が生理的に厚くなっている（あくまでも）「状態」をさします。一方、月経の最中は計測できないほど薄くなります（月経で内膜が剥がれおちるため）。また低用量ピルの服用をすると非常に薄くなり、排卵誘発剤のクロミフェンで副作用が出たときもすごく薄くなってしまうことがあります。つまり、時期によって内膜の厚みは厚かったり薄かったりするのです。ところが、とある医療施設でその月経周期を考慮せず「厚い・厚い」と診断して「あなたは子宮内膜過形成です。低用量ピルを飲みましょう。そうしないと子宮体癌になる可能性が高くなる」と言われ心配になって当院においでになる方をよくみうけます。ほとんどの方が月経時に子宮内膜を再検査しますとまったく厚くなく異常はありませんでした。子宮体癌検査は当然必要な検査で行うことはいいのですが、１回の超音波検査のみで即座に子宮内膜過形成、さらにはその中でも特に子宮体癌になりうる異形子宮内膜増殖症（atypical endometrial hyperplasia）とその内容をごっちゃにしていかにももう子宮体癌間近のような診断は検診を受ける方に不安を与え、さらには低用量ピルの乱用にも結び付くのでちょっと悲しく思っています。
超音波検査で子宮内膜の病変を検索することは非常に有用ですし、それに基づき子宮体癌検査をさらに行うことも非常に良いことだと思っています。しかし、少なくとも正確な診断があっての話かと思っています。子宮内膜過形成といわれて「むむむ？」とおもっている方は再考もありかなと思います。

2011年7月　思春期の月経不順

初潮から成人する頃までの月経について、家族・特に母親は気を遣うことが多いと思います。初潮時期はその経血の取り扱い方やその理由を説明することに終始します。その後、月経が周期的に順調に来ていてさらに月経痛もそれほどでもないと、そのメインテナンスはさほどでもありません。
しかし、月経痛がひどかったり、月経周期がまばらだったり、逆に頻回過ぎたりすると非常に心配になります。まばらの場合だと、本人が母親にその事を告げないこともあります。不便さを感じない程度であるならば月経周期に関しては中学生くらいまでは経過をみていていいと考えます。しかし、高校生になっても月経周期があまりにも異常だった場合は産婦人科に相談されるのが良いと考えます。この際、お母様だけでの相談でも当院はかまわないと考えています。最終的には相談の上、ご本人にも来ていただいています。内診が必ずあるわけではありませんので心配しないでほしいです。当院では決してピルなどを使って安易に月経を見かけ上、周期的に起こすようなことはしていません。それで悲しい思いをされている女性を多々みているからです。その例としては高校生の時に月経不順でピル出されて10年以上も婦人科に通院し、いざ結婚して赤ちゃんが欲しいといったら「排卵してないから・・・」とさらりといわれて「この10年間の通院は何だったのか？」という事例がありました（このパターンは非常に多い）。これは、まずは「排卵することを確認」して、その後、必要であればピルの投与を始めるのが順当です。一方、中学校受験などで月経が重なるので・・という理由で安易にピルを出す医療施設を見受けますが、小学生の段階で医学的適応ではない社会的適応（入試）のみでピルを出すことは女性ホルモンの影響で、まだ小学生なのにその身長の伸びを停止させてしまう効果を発揮する可能性があります。
困っていたら、まずはお母様が相談されるのが一番かと思います（月経痛もどうようです）。いつでもおいで下さい。

2011年6月　妊娠中の超音波検査（まとめ）

妊娠中の超音波検査の要点は
妊婦様側：胎児や母体に検査のリスクはなく、とっても楽しく元気な姿が見られて親になる自覚が倍増
医療側：何かの異常があったら、先に手を打ってよい方向にもってく事が可能

さらに時系列ごとに要約すると
・初期は尿中の妊娠検査薬の陽性反応より約1週間遅れをとってGS（胎嚢）が見える。
・GSが見えて約1週間から10日後には胎児心拍が見える。
・胎児心拍が見えてからよほどの事が無い限り流産の可能性は下がる。
・胎児心拍が見えた頃が母子手帳をもらいに行くのにちょうどいいと考える。
・妊娠8週から12週くらいで一時的に胎児の浮腫が出現するとダウン症などの染色体異常を疑う（浮腫：NTやCHなど）。また、その後、その浮腫状変化は消失することが多い。
・妊娠20週以降からは推定体重が測定しやすくなり出産まで推定体重で発育を診ることになる。
・個々に腎臓の状態や胃の状態、心臓の状態、脳の中の状態などを診ていく。
・胎盤の位置関係などがわかり前置胎盤の有無がわかる。
・おなかが張ったときなど、子宮頸管長を測定して、頸管無力症症状の経過がわかる。
・妊娠28週くらいから胎児の胎向（逆子かどうかなど）をみていく。
・妊娠32週くらいから羊水量を診ることで胎盤機能不全を想定しうる。
・妊娠10ヶ月では特に羊水量の測定は重要で毎回の超音波検査が一番有用と考える。もし異常があればNSTなどの検査も行う。
・産道を通るかどうかを超音波検査で評価する事がある：胎児が骨盤に比べて大きいとか回旋の異常が想定できるとかなどなど。

まだまだ、たくさんありますが、超音波検査はとても重要であるのは間違いなく、また、見て楽しいのも事実です。超音波検査抜きの検診はいろんな意味で「さみしい」と思っています。
楽しい妊娠生活とよいお産を！