この10年ほど、地域誌に毎月載せていたコラムです。内容的に少し古い記事もあります。
2016年3月 手鏡
産婦人科は特殊な科であるのは言わずもがなです。これは男性医師であっても、今のご時世、女性医師であっても患者様に誤解を生むようなことは極力避けるのが当たり前だと思っています。例えば、子宮頚癌の精密検査では腟の中を拡げてコルポスコープ（拡大鏡）で確認してパンチバイオプシー（生検）を行います。昔大学の医局時代はその所見を毎回カメラで撮影して記録し、今後の比較のため、そのデータを保存していました。つまり、コルポスコープに写真機がついていたのです。もちろん今でも必要な際は本人に了解を取って撮影している施設もありますが、当院では所見を写真ではなく、詳細な手描画として残しています。というのも写真を撮る際、以前ならフィルムでしたが、今はデジタルなので画像の保存もコピーも至って簡単で内診台にデジタルカメラがあること自体が患者様に理解していただいていないと「変な写真を撮られたんじゃないか？」と言われても、そんなことはないと証明する術がありません。ですので当院では内診台に撮影機器そのものを置いていません。
ただこの際，困るのが外陰部の所見で本人が気になる部位を説明する時です。医療機器によってはカメラからリアルタイムにモニターに出して見せてあげることができるものまであります。それだと外陰部などを映し出している時、カメラからモニターまでのケーブルが秘密裏に分岐されて別途その画像データを記録されていないのか？ということについては，疑われても仕方のないことになります。
そこで・・・当院では「手鏡」をおいています。それで、内診台でどうしてもご本人が医師に説明したい際にそれをご自身で持ってもらって，指さしてもらいながら「ここになにかある」とか「ここが指で触れたら変だけど、何ですか？」とかの際に非常に効力を発揮しています。アナログな感じですが，これが一番いいと思っています。
今まさにこの記事をお読みになっている方の中にも、何人かは当院の手鏡を持った事があるはずです。結構、昭和チックなアナログ機器（この場合「手鏡」）は便利です。
2016年2月 母子手帳の交付について
平成28年1月1日から横浜市の母子手帳をもらうためには以前から必要だったものに加え「あるもの」が必要になりました。
以前から必要なものは「名前」「住所」「分娩予定日」「分娩場所（できれば）」「今かかりつけの医療施設名」「個人を特定できるもの（免許証とか）」でしたが、その「あるもの」とは「マイナンバー」だそうです。平成27年12月24日に横浜市からパンフレットが突然来ました（前日、Eメールで今度からこうなると連絡が来て・・・）。当然年末年始にかかるところで妊婦様には情報は流布されていません。市民のコンセンシャスをえられているのかな？と疑問符だらけですが、法律で1月1日から運用開始とのことですので、拡大解釈すれば、まあ、有りなのかとも思えますが、川崎市に問い合わせたところ、マイナンバーカードは平成28年元旦以降からすぐには必要ないと平成27年12月末現在の返答でした。遅いのもいいとは思えませんが、横浜市のように早すぎるのも？？？です。年末に妊娠された方々にはこのパンフを渡して必死に情報提供しました。
なぜ必要かというと「災害時に妊婦の状況を把握するため」とのことです。ただ、マイナンバー法からすると必要でなくなった時点で責任を持って確実にマイナンバーの記録を消去することになっています。たとえば、職場で給料をもらっているところにはマイナンバーを提示しないといけませんが、退職した時点で事業主は確実にマイナンバーの記録を速やかに消去し、消去した記録を残すことになっています。ということは「災害時の妊婦の状況」を見るためなら出産した後は妊婦ではないので速やかにナンバーの記録を消去するのでしょうか？そこのところがはっきりしませんが、そこはキチンとされているのだと信じています。とにかく、母子手帳発行時点でマイナンバーが必要（もし手元になければ，役所内部で調べていいかの同意を得るらしいのですが）です。
妊娠された方は検診されている医療施設で説明を聞いて下さいね。
2016年1月 水銀体温計
私が小さい頃、風邪を引いて熱を測るとき、ガラス製で銀色の表示が出る水銀体温計を使っていました。今でも未だ販売されていますが、昭和の香りのレトロ感バリバリです。
この度、水銀が重金属であるための危険性から水銀体温計や水銀血圧計は製造輸出が禁止になります。そのため、医師会からの通達で医療施設の水銀血圧計や水銀体温計を有償で回収されることになりました。1個あたり回収料金が今回は1000円から2000円ちょっとかかるそうです。今後は更に回収が困難になるため1個について1万円から2万円かかるようになるらしいとのことでした。懐かしい水銀体温計が、いざ廃棄するときにはこんなに費用がかかってしまうとは思いませんでした。
ちなみに当院では開院以来から水銀は危険なので水銀体温計や水銀血圧計は使用していません。自宅にも電子体温計しかないので今回の件は直接的には何ら影響がありませんでした。
ただ、以前、とある医療施設で潜在性高プロラクチン血症のため月経不順で基礎体温がガタガタになってしまう患者様に「それは電子体温計で計るからで水銀体温計で測定しなさい」と指導していたところがあったようです。基礎体温がガタガタしているのは体温計のせいではないのですが、そんな指導の下、水銀婦人体温計を買わさせられた方もいるかと思います。もし水銀の体温計をお持ちでしたら、それを廃棄する際はどうすればいいのか注意して下さい。
基礎体温は電子体温計で測りましょうね。
2014年3月 子宮頸癌の手術希望について
宮頚癌検査で明らかに癌であると診断されれば当然外科的療法（手術）を希望されます。また、正常であれば何もしません。
しかし、以前から御話しているASC-US,ASC－H,LSIL,HSILはどうなのでしょうか？
基本的には現在の趨勢からするとHSILの真ん中あたりに手術をするかどうするかの境目があります。つまり、HISLで組織診をして、高度異形成（severe dysplasiaもしくはCIN3）で手術の決定が出ます。
一般的にASC-USの方は手術のことは何もおっしゃりません。でも、長年、LSILやHSILのままで推移していると「もう、うんざり・・。手術して！」という方が増えてきます。
そういう方には・・・今の大河ドラマは戦国時代でしたからそれを喩えに使うと･･･
お城の外堀で満身創痍で戦っている侍たちの様子がLSIL,HSILになります。当然、何もないときの侍（つまり、細胞）より見た目（顕微鏡で）は変化があるので、もう、切り捨てようか？兵糧を渡さないようにする（手術で切り取る）方がいいのか？と思いがちです。でも、まだ、お城を守っている味方の侍ですので、切って捨ててはいけません。HPVウイルス（頚癌を起こすウイルス）からまだ守ってくれる側にいるのです。外堀を取り除くと、一時的にはきれいになりますが、内堀にHPVが侵入してきますので、お城の本丸がやられてしまいます。ですので、LSILとHSILの半分はまだ手術しないほうがいいのです。もちろん、寝返ってしまってHSILからすすんで高度異形成やさらには癌細胞になってしまったら、すぐ切って捨てる必要があります。そこの寝返ったかどうかの情報戦をしているのが、毎回の細胞診なのです。今回の喩えは一寸わかりにくかったですかね？わかりにくかったら、また当クリニックに聞きに来て下さい。
2015年12月 「タイミングとってます」って・・・
以前にも書きましたが、不妊症の原因には「3つ」＋「もう一つ」の4つ有ります。
「3つ」は「排卵していますか？」「精子は元気ですか？」「卵管は通ってますか？」です。
「もう一つ」は「夫婦生活はできていますか？」です。当然「夫婦生活の最中にいわゆる元気がなくなって」最後までできないことが入っていますが、もっと問題なのが「夫婦生活に対しての考え方」だと思っています。
当院では外人女性の挙児希望の方も来院されています。私自身も産婦人科医になって35年たちますが、30年前の頃、大学の不妊症外来での指導と外人の方への指導が今も似ていると感じています。何のことかと言いますと、最も妊娠しやすい時期つまり排卵日を調べるため、現在通っている外人の方と30年以上前の日本人の方へは「排卵日を決定しますので、その2，3日前から禁欲して下さい（つまり仲良しをしないでほしい）」とお願いします。連日の仲良しだと、いざ排卵日なのに精子が薄くなる方がいるからです。
もちろん、夫婦生活は大丈夫！という方が多いとは思いますが、排卵日を見当つけて「タイミングとってます」という方が今の日本人はほとんどです。「タイミングをとっている」というのは、排卵日かな？という時以外は「基本的に夫婦生活はない」ということと同じ事になります。勉強で言えば毎日こつこつ勉強しているのと、「ヤマをはって、そこだけ勉強する」と言うことと同じです。ここが、結構ネックになってきているご夫婦が多いです。というのも最初は「タイミングの時だけする」から、そのうち「タイミングとること自体がつらい」に変わってきている方が増えています。
この風潮は何とかならないのかな？と思う次第です。
とは言っても「面倒でしたくない気持ち」もわからないでもないのですが、、、難しいですね。
面倒になってしまったら相談して下さいね。
2015年11月 毎年受けている子宮癌検診はある意味、子宮「癌」検診ではない
子宮癌検診をお受けになる方から、良く聞かれる質問に、1年に1回ですか？2年に1回でいいですか？と聞かれます。
子宮頚部細胞診（いわゆる子宮頚癌検診）も子宮体部細胞診（子宮体癌検診）もほとんどサンプリングデータとしてほぼ全体から細胞をまんべんなく採取して検査をしています。従って、ブラインドエリア（今話題になっている乳癌検査の乳頭直下のような）のような所はほとんどないに等しいです（まれに癌検診で子宮内腔に筋腫核などがあるとその先の細胞は直接拾えていないこともありますが）。頚癌検査を例にとりますと、以前からお話ししているように、ベセスダシステムで表記されますが、NILMは正常、手術が必要となるのはHSIL・SCC（腺癌系は別として）などと表記されているものになります。そのため、NILMではなくHSIL・SCCでもない、ASC-USとLSILとASC-Hは何に相当するのでしょうか？これらは癌細胞ではありません。異型細胞という形で、正常ではないけれど癌細胞でもないその間の状態となります。ここからすぐに癌細胞になってしまうのではありません。ただ、正常に戻る方も、そのまま現状維持の方も、変化してしまって癌細胞化していく方もいます。
基本的に毎年受けている方はこの異型細胞が出現するところで発見されるので、今後の経過観察やご本人の予定（妊娠したいとか、あるいは悪くなりつつあっても手術の日程とか）が立てやすいのです。2年に1回になると残念にも癌細胞として発見されて、癌のステージが初期なのかどうなのかを論じることになります。
つまり、2年に1回ですと子宮「癌」検診です。1年に1回ですと子宮「異型細胞」検診となって「癌」のずっと前の状態で発見されることが多いです。この点が他の癌、たとえば胃癌とか大腸癌とかのように「早期の癌」というのではなく、その前の状態で見つけることができる特殊な検診になります。
「異型細胞レベルで早くから知っておきたい方」と「手遅れの癌でない段階で見つけられればそれでいいという考えの方」も両者あるともいます。両者を否定しません。ただ、だめな検診サイクルは、毎年受けていたのに5年間あけてしまって、その後手遅れの癌を見つけるくらいなら、2年に1回周期的に欠かさず受けて、早期の癌で見つける方がずっとよいのは事実です。
2015年10月 妊婦健診の金額
妊婦健診は自費の診察ですが、いわゆる自費と言っても、ある常識的範囲内におさめるべき自費項目なので、何かを根拠に価格設定をしないといけないと私は考えています。以前もこのことを書いたのですが、マイナンバー制を受けて、しっかり固定させようと考えました。
妊婦健診の時、「診察をして」「尿の検査をして」「超音波検査を行う」を行うことが当院では基本になっています。血圧測定や体重測定は「診察」項目なのでそれに含みます。自費診療の定価というのはないのですが、非常に参考になるのが、健康保険での診療時の保険点数がいわゆる「定価」と見なすことができると考えています。それを参考に積算していきますと、「診察」は「再診料」を指すと考えますので、当院での再診料の保険点数は130点となります。尿中のタンパクや尿中の糖の検査は尿一般物質定性半定量検査のことですので26点です。超音波検査は530点となるのが基準です。つまり、妊婦健診で来院されて、お話を聞きつつ、状態を診察しつつ、血圧体重尿の検査をして、腹囲測定を実施し浮腫の有無を診て、超音波検査で胎児の状態を把握すると130点＋26点＋530点＝686点となります。保険点数は一般的に1点を10円と計算することになっていますので、686点は6860円ということになります。腹囲測定や浮腫のチェックや内診の検査は「再診料」に本来含まれているものなので別途積算はしません。ですので、自費診療である妊婦健診料を保険点数を基軸に積算しますと6860円前後が妥当と考えています。
当院ではこの料金を安くすることも、また他の付加価値をつけたしたことにして、それ以上にすることも考えていません。あくまでも当院での考え方なので、セット料金として下げている施設もあるでしょうし、逆に付加価値をつけていると自認されて高めの金額設定の所もあるかと思います。それはそれで、有りなので、否定も肯定もしません。
ただ、参考になる基準計算方法があるのも知っておくといいかな？と思って今回書いてみました。
2015年9月 キッズルーム
車の販売店や携帯電話のお店などにキッズスペースとかがあります。当然、一緒に来ている子供がそこのお店にいると飽きてくるとそれにつられて親である購買能力を持った大人がお店を出てしまうのを防ぐためです。当院もキッズルームがあります。外来の順番を待つ間、待ち疲れる一番の要因は子供が帰りたがる時と考えています。私のところではクリニック側の待合室はどちらかというと妊娠していない方で子供を連れていない方、キッズルームは妊娠中もしくは子供連れの方が待合室として使っています。雑誌などもキャラクターの異なるものをそれぞれの部屋に分けて置いています。
診察の際も、子供が一緒でかまわない状況としていて、内診室などはある程度の大きさの子供でないと必ず看護師が子供に付き添っていて、内診室に看護師2名体制になることが多いです。横浜市都筑区は全国でも子供の多い地域です。従って小児科でなくても子供連れでおいでになることを前提に考えてシステムを組んでいます。決して子供を連れてこないようにしている「大人びた」医療施設もみられますが、感染症を持っていないお子様なら当院は一緒に来てもらっています。
もちろん考え方はいろいろだとは思いますが・・・。
2015年8月 検診の結果
今回も人間ドックの話です。
以前「異常値という結果だったので来ました」という方が、正常値の基準範囲そのものが普通のものと異なっていたため「異常」と診断されていました。よく見ると貧血の項目だったのですが、性別が男性になっていて、男なら貧血という値だったのです。女性なのに男性の基準値では、正常値がずれる項目は当然あります。ただ、これは結構昔の話で最近はほとんどみません。
しかし、最近よくあるのが、妊娠中に受けてしまった人間ドック結果です。本人は妊婦であることを検診時に告げているのですが、結果の表にはどこにもその記載もなく、妊婦特有の正常値範囲を用いず、通常の成人女性の基準値で「正常・異常」を診断されていました。検査結果を人間が判断してなくてソフトウエア任せで自動的に判別されているようでした。
特に多いのが、コレステロール値とヘモグロビン値です。これは非妊娠時と妊娠時では正常値が異なります。「異常なので大至急医療施設を受診し診断方針結果をもらってくること！」と産業医のサインがついている場合もありました。ちょっとかっこう悪いですね。
もし検査結果で異常と診断された場合は、悲しいかな、再度、医療施設に受診して下さい。正常であることも多々ありますので・・・。
2015年7月 福利厚生の検診のいろいろ
ご主人の会社もしくはご本人の会社から、年に1回、福利厚生ということでいろいろな検診を受けることが可能になっている方がいらっしゃると思います。会社によって様々でどんな検診（婦人科だけじゃなく内科・外科など何でも）を受診してもよくて年間総額3万円まで補填しますというすごいところや逆に検診センターに行けば無料で受けられるものや指定の医療施設に出向いて少額の自己負担金で検診を受けられるものなどいろいろです。
総額「いくらいくらまで」出しちゃうと言うところや検診センターで無料という形のものはわかりやすいですが「自己負担金を少し払えば検査を受けられる」というシステムは注意しないといけないことがあります。
婦人科の子宮癌検診は横浜市の行政で実施しているものだと1360円の自己負担金で検査が受けられます。とある企業では自己負担金3000円（超音波検査してもしなくてもという条件はありますが，超音波検査実施しなくても自己負担額は同じなので）で検診が受けられるところがあります。「あれ？」っておもいますよね。そうなんです。横浜市の公的検診の方が安くて、企業の補助と言っている方が高いのです。このような例はしばしば見受けられます。検診内容・結果は全く同じですが、無駄にお金を払う形になっています。せっかくの納税者なので公的に補助が出て検査が受けられるシステムをまず調べた上で、会社の福利厚生の自己負担金と比較してみるのが重要かと思います。無駄遣いはもったいないです。ちなみにこのような逆ざやの差額があることをその企業の担当者は知っていてもなぜか検診を受ける従業員には告げないことがあるようです。
今年度も年齢によって本人の負担額無料の公的な検診クーポンも横浜市から送られてきています。折角なのでそのクーポンの方を使って（無料クーポン無しでも子宮頚癌検査だけなら1360円のみです）健康を維持しましょう。
